Dacă situația cu prostatita infecțioasă (sau mai degrabă, bacteriană) este mai mult sau mai puțin clară, atunci prostatita cronică bacteriană este încă o problemă urologică serioasă cu multe întrebări neclare. Poate că, sub pretextul unei boli numite prostatita cronică, există o întreagă gamă de boli și afecțiuni patologice caracterizate prin diferite modificări organice în țesuturi și tulburări funcționale ale activității nu numai a prostatei, organelor sistemului reproducător masculin și inferior. tractului urinar, dar și a altor organe și sisteme în general.
Codurile ICD-10
- N41. 1 Prostatita cronică.
- N41. 8 Alte boli inflamatorii ale glandei prostatei.
- N41. 9 Boală inflamatorie a glandei prostatei, nespecificată.
Epidemiologia prostatitei cronice
Prostatita cronică ocupă primul loc ca prevalență printre bolile inflamatorii ale sistemului reproducător masculin și una dintre primele printre bolile masculine în general. Aceasta este cea mai frecventă boală urologică la bărbații sub 50 de ani. Vârsta medie a pacienților care suferă de proces inflamator cronic la nivelul prostatei este de 43 de ani, iar până la 80 de ani până la 30% dintre bărbați suferă de prostatita cronică sau acută.
Prevalența prostatitei cronice în populația generală este de 9%. La noi, prostatita cronică, conform celor mai aproximative estimări, în 35% din cazuri determină bărbații în vârstă de muncă să consulte un medic urolog. La 7-36% dintre pacienti este complicata de veziculita, epididimita, tulburari de urinare, functii reproductive si sexuale.
Ce cauzează prostatita cronică?
Știința medicală modernă consideră prostatita cronică ca o boală polietiologică. Apariția și reapariția prostatitei cronice, pe lângă acțiunea factorilor infecțioși, este cauzată de tulburări neurovegetative și hemodinamice, care sunt însoțite de o slăbire a imunității locale și generale, autoimune (expunerea la imunomodulatorii endogeni - citokine și leucotriene), hormonale. , procesele chimice (refluxul urinei în canalele prostatice) și biochimice (posibil rolul citraților), precum și aberațiile factorilor de creștere peptidici. Factorii de risc pentru dezvoltarea prostatitei cronice includ:
- caracteristici ale stilului de viață care provoacă infecția sistemului genito-urinar (acte sexual promiscuu fără protecție și igienă personală, prezența unui proces inflamator și/sau infecții ale organelor urinare și genitale la un partener sexual):
- efectuarea de manipulări transuretrale (inclusiv TURP a prostatei) fără terapie profilactică cu antibiotice:
- prezența unui cateter uretral permanent:
- hipotermie cronică;
- stil de viata sedentar;
- viata sexuala neregulata.
Printre factorii de risc etiopatogenetici pentru prostatita cronică sunt importante tulburările imunologice, în special dezechilibrul dintre diverși factori imunocompetenți. În primul rând, acest lucru se aplică citokinelor - compuși cu un nivel molecular scăzut de natură polipeptidică, care sunt sintetizați de celulele limfoide și non-limfoide și au un efect direct asupra activității funcționale a celulelor imunocompetente.
Simptomele prostatitei cronice
Simptomele prostatitei cronice sunt: durere sau disconfort, probleme urinare și disfuncție sexuală. Principalul simptom al prostatitei cronice este durerea sau disconfortul în zona pelviană care durează 3 luni. și altele. Cea mai frecventă localizare a durerii este perineul, dar o senzație de disconfort poate apărea în suprapubian, inghinal, anus și alte zone ale pelvisului, pe partea interioară a coapselor, precum și în scrot și regiunea lombosacrală. Durerea testiculară unilaterală nu este de obicei un semn de prostatita. Durerea în timpul și după ejaculare este cea mai specifică pentru prostatita cronică.
Funcția sexuală este afectată, inclusiv libidoul suprimat și deteriorarea calității erecțiilor spontane și/sau adecvate, deși majoritatea pacienților nu dezvoltă impotență severă. Prostatita cronică este una dintre cauzele ejaculării precoce (EP), cu toate acestea, în stadiile ulterioare ale bolii, ejacularea poate fi lentă. Poate exista o schimbare („ștergere") a colorării emoționale a orgasmului.
Tulburările urinare se manifestă mai des prin simptome iritative, mai rar prin simptome de IVO.
În cazul prostatitei cronice pot fi depistate și tulburări cantitative și calitative ale ejaculatului, care sunt rareori cauza infertilității.
Boala prostatita cronică are o natură ondulată, intensificându-se și slăbind periodic. În general, simptomele prostatitei cronice corespund etapelor procesului inflamator.
Stadiul exudativ se caracterizează prin dureri la nivelul scrotului, în zona inghinală și suprapubiană, urinare frecventă și disconfort la sfârșitul urinării, ejaculare accelerată, durere la sfârșit sau după ejaculare, erecții crescute și dureroase.
În stadiul alternativ, pacientul poate experimenta durere (senzații neplăcute) în regiunea suprapubiană, mai rar în scrot, zona inghinală și sacru. Urinarea, de regulă, nu este afectată (sau crescută). Pe fondul ejaculării accelerate, nedureroase, se observă o erecție normală.
Stadiul proliferativ al procesului inflamator se poate manifesta printr-o slăbire a intensității fluxului de urină și creșterea urinării (cu exacerbări ale procesului inflamator). Ejacularea în acest stadiu nu este afectată sau ușor încetinită, intensitatea erecțiilor adecvate este normală sau moderat redusă.
În stadiul modificărilor cicatricilor și al sclerozei prostatei, pacienții sunt îngrijorați de greutatea în regiunea suprapubiană, în sacru, urinarea frecventă zi și noapte (polakiurie totală), fluxul de urină lent, intermitent și nevoia imperioasă de a urina. Ejacularea este încetinită (chiar și până la absență), erecțiile adecvate și uneori spontane sunt slăbite. Adesea, în această etapă, atenția este atrasă asupra „ștergerii" orgasmului.
Impactul prostatitei cronice asupra calității vieții, conform scalei unificate de evaluare a calității vieții, este comparabil cu impactul infarctului miocardic. angină pectorală sau boala Crohn.
Diagnosticul prostatitei cronice
Diagnosticul de manifestare a prostatitei cronice nu este dificil și se bazează pe triada clasică de simptome. Având în vedere că boala este adesea asimptomatică, este necesară utilizarea unui complex de metode fizice, de laborator și instrumentale, inclusiv determinarea stării stării imunitare și neurologice.
La evaluarea manifestărilor subiective ale bolii, chestionarele sunt de mare importanță. Au fost elaborate multe chestionare care sunt completate de pacient și pe care medicul dorește să-și facă o idee despre frecvența și intensitatea durerii, tulburările de urinare și tulburările sexuale, atitudinea pacientului față de aceste manifestări clinice ale prostatitei cronice, precum și ca să evalueze starea sferei psiho-emoționale a pacientului. Cel mai popular în prezent este chestionarul Chronic Prostatitis Symptom Scale (NIH-CPS). Chestionarul a fost elaborat de Institutul Național de Sănătate din SUA; acesta reprezintă un instrument eficient pentru identificarea simptomelor prostatitei cronice și determinarea impactului acesteia asupra calității vieții.
Diagnosticul de laborator al prostatitei cronice
Este diagnosticul de laborator al prostatitei cronice care face posibilă diagnosticarea „prostatitei cronice" (din 1961, Farman și McDonald au stabilit „standardul de aur" în diagnosticul inflamației prostatei - 10-15 leucocite în câmpul vizual) și face un diagnostic diferențial între formele sale bacteriene și nebacteriene.
O examinare microscopică a uretrei descărcate determină numărul de leucocite, mucus, epiteliu, precum și trichomonas, gonococi și floră nespecifică.
Când se examinează o răzuire a mucoasei uretrei prin metoda PCR, se determină prezența microorganismelor care provoacă boli cu transmitere sexuală.
Examinarea microscopică a secreției prostatei determină numărul de leucocite, granule de lecitină, corpi amiloizi, corpi Trousseau-Lallement și macrofage.
Se efectuează un examen bacteriologic al secreției prostatei sau al urinei obținute după masajul acesteia. Pe baza rezultatelor acestor studii se determină natura bolii (prostatita bacteriană sau bacteriană). Prostatita poate provoca o creștere a concentrației de PSA. Prelevarea de sânge pentru determinarea concentrației serice de PSA trebuie efectuată nu mai devreme de 10 zile după examinarea rectală digitală. În ciuda acestui fapt, atunci când concentrația de PSA este peste 4, 0 ng/ml, este indicată utilizarea unor metode de diagnostic suplimentare, inclusiv biopsia de prostată, pentru a exclude cancerul de prostată.
De mare importanță în diagnosticul de laborator al prostatitei cronice este studiul stării imune (starea imunității umorale și celulare) și a nivelului de anticorpi nespecifici (IgA, IgG și IgM) în secreția prostatei. Cercetarea imunologică ajută la determinarea stadiului procesului și la monitorizarea eficacității tratamentului.
Diagnosticul instrumental al prostatitei cronice
TRUS al prostatei pentru prostatita cronică are sensibilitate mare, dar specificitate scăzută. Studiul permite nu numai efectuarea unui diagnostic diferențial, ci și determinarea formei și stadiului bolii cu monitorizare ulterioară pe tot parcursul tratamentului. Ecografia face posibilă evaluarea mărimii și volumului prostatei, ecostructurii (chisturi, calculi, modificări fibrosclerotice ale organului, abcese, zone hipoecogene din zona periferică a prostatei), mărimea, gradul de expansiune, densitatea și omogenitatea ecoului a conţinutului veziculelor seminale.
UDI (UFM, determinarea profilului presiunii uretrale, studiu presiune/flux, cistometrie) și miografia mușchilor planșeului pelvin oferă informații suplimentare dacă sunt suspectate tulburări neurogene de urinare și disfuncție a mușchilor planșeului pelvin. precum și IVO, care însoțește adesea prostatita cronică.
Examinarea cu raze X ar trebui efectuată la pacienții cu BOO diagnosticat pentru a clarifica cauza apariției sale și pentru a determina tactici de tratament ulterioare.
CT și RMN ale organelor pelvine sunt efectuate pentru diagnosticul diferențial cu cancerul de prostată, precum și dacă se suspectează o formă neinflamatoare de prostatita bacteriană, atunci când este necesar să se excludă modificări patologice ale coloanei vertebrale și organelor pelvine.
Ce trebuie examinat?
Prostata (prostata)
Cum se examinează?
- Ecografia prostatei
- Biopsie de prostată
Ce teste sunt necesare?
- Analiza secreției prostatei (glanda prostatică)
- Antigenul specific prostatic în sânge
Pe cine sa contactati?
- Urolog
- Androlog
Tratamentul prostatitei cronice
Tratamentul prostatitei cronice, ca orice boală cronică, trebuie efectuat în conformitate cu principiile consecvenței și a unei abordări integrate. În primul rând, este necesar să se schimbe stilul de viață al pacientului, gândirea și psihologia acestuia. Prin eliminarea influenței multor factori nocivi, cum ar fi inactivitatea fizică, alcoolul, hipotermia cronică și altele. Făcând acest lucru, nu numai că oprim progresia ulterioară a bolii, dar promovăm și recuperarea. Aceasta, precum și normalizarea vieții sexuale, a dietei și multe altele, este o etapă pregătitoare a tratamentului. Acesta este urmat de cursul principal, de bază, care implică utilizarea diferitelor medicamente. Această abordare pas cu pas pentru tratarea bolii vă permite să monitorizați eficacitatea acesteia în fiecare etapă, făcând modificările necesare și, de asemenea, să luptați împotriva bolii conform aceluiași principiu prin care s-a dezvoltat. - de la factori predispozanţi la cei producători.
Indicații pentru spitalizare
Prostatita cronică, de regulă, nu necesită spitalizare. În cazurile severe de prostatita cronică persistentă, terapia complexă efectuată într-un spital este mai eficientă decât tratamentul în ambulatoriu.
Tratamentul medicamentos al prostatitei cronice
Este necesar să se utilizeze simultan mai multe medicamente și metode care acționează asupra diferitelor părți ale patogenezei pentru a elimina factorul infecțios, a normaliza circulația sângelui în organele pelvine (inclusiv îmbunătățirea microcirculației în prostată), drenajul adecvat al acinii prostatic, în special în zonele periferice, normalizează nivelul hormonilor esențiali și al reacțiilor imune. Pe baza acestui fapt, medicamentele antibacteriene și anticolinergice, imunomodulatoare, AINS, angioprotectoare și vasodilatatoare, precum și masajul prostatei pot fi recomandate pentru utilizare în prostatita cronică. În ultimii ani, tratamentul prostatitei cronice a fost efectuat folosind medicamente care nu erau utilizate anterior în acest scop: alfa1-blocante, inhibitori de 5-a-reductază, inhibitori de citokine, imunosupresoare, medicamente care afectează metabolismul uratilor și citraților.
În cazul prostatitei bacteriene cronice și sindromului inflamator al durerii pelvine cronice (în cazul în care agentul patogen nu a fost identificat ca urmare a utilizării metodelor de diagnostic microscopic, bacteriologic și imun), poate fi efectuat tratamentul empiric antibacterian al prostatitei cronice. cu un curs scurt și, dacă este eficient din punct de vedere clinic, continuat. Eficacitatea terapiei antimicrobiene empirice atât la pacienții cu prostatita bacteriană, cât și la cea bacteriană este de aproximativ 40%. Acest lucru indică nedetectabilitatea florei bacteriene sau rolul pozitiv al altor agenți microbieni (chlamydia, micoplasme, ureaplasme, flora fungică, Trichomonas, viruși) în dezvoltarea procesului inflamator infecțios, care în prezent nu este confirmat. Flora care nu este detectată prin examinarea microscopică sau bacteriologică standard a secrețiilor de prostată poate fi, în unele cazuri, detectată prin examinarea histologică a biopsiilor de prostată sau prin alte metode subtile.
În sindromul durerii pelvine cronice neinflamatorii și prostatita cronică asimptomatică, necesitatea terapiei antibacteriene este controversată. Durata terapiei antibacteriene nu trebuie să fie mai mare de 2-4 săptămâni, după care, dacă rezultatele sunt pozitive, aceasta continuă până la 4-6 săptămâni. Dacă nu există niciun efect, este posibil să întrerupeți antibioticele și să prescrieți medicamente din alte grupuri (de exemplu, alfa1-blocante, extracte din plante de Serenoa repens).
Medicamentele de alegere pentru tratamentul empiric al prostatitei cronice sunt fluorochinolonele, deoarece au o biodisponibilitate ridicată și pătrund bine în țesutul glandei (concentrația unora dintre ele în secreție o depășește pe cea din serul sanguin). Un alt avantaj al medicamentelor din acest grup este activitatea lor împotriva majorității microorganismelor gram-negative, precum și împotriva chlamidiei și ureaplasmei. Rezultatele tratamentului prostatitei cronice nu depind de utilizarea oricărui medicament specific din grupul de fluorochinolone.
Dacă fluorochinolonele sunt ineficiente, trebuie prescrisă terapia antibacteriană combinată. Tetraciclinele nu și-au pierdut din importanță, mai ales când se suspectează o infecție cu chlamydia.
Studii recente au demonstrat că claritromicina pătrunde bine în țesutul prostatei și este eficientă împotriva agenților patogeni intracelulari ai prostatitei cronice, inclusiv ureaplasma și chlamydia.
De asemenea, se recomandă prescrierea medicamentelor antibacteriene pentru a preveni recidivele prostatitei bacteriene.
Dacă apar recidive, se poate prescrie cursul anterior de medicamente antibacteriene în doze mai mici unice și zilnice. Ineficacitatea terapiei antibacteriene se datorează de obicei alegerii greșite a medicamentului, dozei și frecvenței acestuia sau prezenței bacteriilor care persistă în canale, acini sau calcificări și sunt acoperite cu o membrană extracelulară protectoare.
Durerea și simptomele iritative sunt indicații pentru prescrierea NPS, care sunt utilizate atât în terapia complexă, cât și ca alfa-blocant singur dacă terapia antibacteriană este ineficientă (doza de diclofenac 50-100 mg/zi).
Unele studii demonstrează eficacitatea medicinei pe bază de plante, dar această informație nu a fost confirmată de studii multicentre controlate cu placebo.
Dacă simptomele clinice ale bolii (durere, disurie) persistă după utilizarea antibioticelor, a-blocantelor și a AINS, tratamentul ulterior ar trebui să vizeze fie ameliorarea durerii, fie rezolvarea problemelor cu urinarea, fie corectarea ambelor simptome de mai sus.
Pentru durere, antidepresivele triciclice au efect analgezic datorită blocării receptorilor histaminici H1 și acțiunii anticolinesterazei. Medicamentele cel mai frecvent prescrise sunt amitriptilina și imipramina. Cu toate acestea, acestea trebuie luate cu prudență. Efecte secundare - somnolență, gură uscată. În cazuri extrem de rare, analgezicele narcotice (tramadol și alte medicamente) pot fi utilizate pentru a calma durerea.
Dacă în tabloul clinic al bolii predomină disuria, înainte de începerea terapiei medicamentoase trebuie efectuată o ecografie (UFM) și, dacă este posibil, un studiu urodinamic video. Tratamentul suplimentar este prescris în funcție de rezultatele obținute. În caz de sensibilitate crescută (hiperactivitate) a colului vezicii urinare, tratamentul se efectuează ca și pentru cistita interstițială, prescriu amitriptilină, antihistaminice și instilarea de soluții antiseptice în vezică. Pentru hiperreflexia detrusorului se prescriu medicamente anticolinesterazice. Pentru hipertonicitatea sfincterului extern al vezicii urinare, se prescriu benzodiazepine, iar dacă terapia medicamentoasă este ineficientă, fizioterapie (ameliorarea spasmului), neuromodularea (de exemplu, stimularea sacră).
Pe baza teoriei neuromusculare a etiopatogenezei prostatitei bacteriene cronice, pot fi prescrise antispastice și relaxante musculare.
În ultimii ani, pe baza teoriei participării citokinelor la dezvoltarea unui proces inflamator cronic, a fost posibilă utilizarea inhibitorilor de citokine, cum ar fi anticorpi monoclonali împotriva factorului de necroză tumorală, inhibitori de leucotriene (aparținând unei noi clase de AINS) și inhibitori ai factorului de necroză tumorală, este luat în considerare pentru prostatita cronică.
Tratamentul non-medicament al prostatitei cronice
În prezent, se acordă o mare importanță utilizării locale a metodelor fizice, care fac posibilă să nu se depășească doza terapeutică medie de medicamente antibacteriene datorită stimulării microcirculației și, în consecință, acumulării crescute de medicamente în prostată.
Cele mai eficiente metode fizice pentru tratarea prostatitei cronice:
- hipertermie transrectală cu microunde;
- kinetoterapie (terapie cu laser, terapie cu nămol, fono- și electroforeză).
În funcție de natura modificărilor țesutului prostatic, prezența sau absența modificărilor congestive și proliferative, precum și adenomului de prostată concomitent, se utilizează diferite regimuri de temperatură ale hipertermiei cu microunde. La o temperatură de 39-40 "Efectele principale ale radiației electromagnetice din domeniul microundelor, pe lângă cele de mai sus, sunt efectele anticongestive și bacteriostatice, precum și activarea sistemului imunitar celular. La o temperatură de 40-45 ° C , predomină efectele sclerozante și neuroanalgezice, iar efectul analgezic se datorează inhibării terminațiilor nervoase senzoriale.
Terapia cu laser magnetic cu energie scăzută are un efect asupra prostatei care este aproape de hipertermia cu microunde la 39-40 ° C, adică. stimulează microcirculația, are efect anticogestiv, favorizează acumularea de medicamente în țesutul prostatic și activarea sistemului imunitar celular. În plus, terapia cu laser are un efect biostimulator. Această metodă este cea mai eficientă atunci când predomină modificările congestiv-infiltrative ale organelor sistemului reproducător și, prin urmare, este utilizată pentru tratamentul prostatoveziculitei acute și cronice și al epididimo-orhitei. În absența contraindicațiilor (pietre de prostată, adenom), masajul de prostată nu și-a pierdut valoarea terapeutică. Tratamentul sanatoriu-stațiune și psihoterapia rațională sunt utilizate cu succes în tratamentul prostatitei cronice.
Tratamentul chirurgical al prostatitei cronice
În ciuda prevalenței sale și a dificultăților cunoscute în diagnostic și tratament, prostatita cronică nu este considerată o boală care pune viața în pericol. Acest lucru este dovedit de cazurile de terapie pe termen lung și adesea ineficientă, transformând procesul de tratament într-o întreprindere pur comercială cu risc minim pentru viața pacientului. Un pericol mult mai grav este reprezentat de complicațiile sale, care nu numai că perturbă procesul de urinare și afectează negativ funcția de reproducere a bărbaților, dar duc și la modificări anatomice și funcționale grave ale vezicii urinare - scleroza prostatei și a gâtului vezicii urinare.
Din păcate, aceste complicații apar adesea la pacienții tineri și de vârstă mijlocie. De aceea, utilizarea electrochirurgiei transuretrale (ca operație minim invazivă) devine din ce în ce mai importantă. În cazul BOO organic sever, cauzat de scleroza colului vezical și scleroza prostatei, se efectuează incizia transuretrală la orele 5, 7 și 12 ale cadranului convențional, sau se efectuează rezecția electrică economică a prostatei. În cazurile în care rezultatul prostatitei cronice este scleroza de prostată cu simptome severe care nu pot fi supuse terapiei conservatoare. efectuează cea mai radicală electrorezectie transuretrală a prostatei. Electrorezectia transuretrala a prostatei poate fi folosita si pentru prostatita calculoasa obisnuita. Calcificări. localizate în zonele centrale și tranzitorii, ele perturbă trofismul tisular și cresc congestia în grupuri izolate de acini, ducând la dezvoltarea unei dureri greu de tratat conservator. În astfel de cazuri, rezecția electrică trebuie efectuată până când calcificările sunt îndepărtate cât mai complet posibil. În unele clinici, TRUS este utilizat pentru a monitoriza rezecția calcifiilor la astfel de pacienți.
O altă indicație pentru chirurgia endoscopică este scleroza tuberculului seminal, însoțită de ocluzia canalelor ejaculatoare și excretoare ale prostatei.
Dacă în timpul intervenției transuretrale este diagnosticată o exacerbare a unui proces inflamator cronic (secreție purulentă sau sero-purulentă din sinusurile prostatice), operația trebuie finalizată prin îndepărtarea întregii glande rămase. Prostata este îndepărtată prin electrorezectie, urmată de coagularea precisă a vaselor de sângerare cu un electrod cu bilă și instalarea unui cistostomie trocar pentru a reduce presiunea intravezicală și a preveni resorbția urinei infectate în canalele prostatice.